Заведующему МБДОУ «ДС № 280 г. Челябинска»
Борисовой Виктории Юрьевне
Мама (законный предст-ль):______________________________
(указать полностью Ф.И.О (при наличии)
___________________________________________________
Телефон, адрес эл. почты: ____________________________
___________________________________________________
Папа (законный предст-ль): ______________________________
(указать полностью Ф.И.О (при наличии)
___________________________________________________
Телефон, адрес эл.почты:______________________________
____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребёнка
____________________________________________________________________________________________
прошу принять моего ребёнка _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка)
дата рождения ребенка ________________________________ реквизиты свидетельства о рождении ребенка
_________________________________________________________________________________________________________________
адрес места жительства ребенка ____________________________________________________________________________
язык образования _____________________________ родной язык__________________________________
из числа языков народов РФ, в том числе русского языка как родного языка
в МБДОУ «ДС №280 г. Челябинска» в группу направленности ______________________________
общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная, оздоровительная
желаемая дата приема на обучение ___________ режим пребывания ребенка______________ часов
от 3 до 5; 8-10,5; 12; 13-14; 24
обучение по адаптированной программе и (или) создание спец.условий для ребёнка-инвалида_____________________
К заявлению прилагаю копии следующих документов:
1. Паспорт родителя (законного представителя) ребенка
_______________________
2. Медицинское заключение (на усмотрение родителей)
______________________
3. Свидетельство о рождении ребенка
_______________________
4. Свид-во о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания с закреп. территории__________
5. Коллегиальное заключение ПМПК (для детей с ОВЗ (при необходимости))
_________________________
____________________________
6. Документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости)
7. Документ, подтверждающий необх. обучения в группе оздоровительной направленности (при необходим)_______
8. Иные документы (на усмотрение родителей) _________________________________________________
С Уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
право осуществления образовательной деятельности, образовательными программами, учебнопрограммной документацией и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся
Ознакомлен(а)________________/________________
подпись
(Фамилия И.О.)
Выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение) использование, распространение (передачу 3-м лицам)
способами, не противоречащими закону, моих персональных данных и данных моего ребенка.
Настоящее согласие сохраняет силу до выбытия ребенка из МБДОУ ДС № 280 г.Челябинска).
«__» _____________20___г.
________________/________________
подпись
(Фамилия И.О.)
Согласен(а) на использование фото и видео материалов с изображением ребенка.
«__» _____________20___г.
________________/________________
подпись
(Фамилия И.О.)
Регистрационный № данного заявления _____________ «____» _____________20____г.